深剖案例鸣警钟 广纳良策筑安全

——记我院2025年第四季度护理不良事件分析讨论会暨安全警示教育会

知危方能致远，共济始可克难。为进一步强化护理人员安全意识，提升风险防控能力，将安全警示切实转化为改进动力，护理部于2026年1月21日下午在重离子第一会议室组织召开2025年第四季度护理不良事件分析讨论会暨安全警示教育会。本次会议由护理不良事件管理组组长万学亮护士长主持，护理部郭玉梅主任、各护理站护士长、护理不良事件管理组成员及敏感指标信息上报员等共计一百余人参加了本次会议，兰州院区线上参会。

护理不良事件管理小组在2025年第四季度各类护理不良事件中，选取典型案例4例——院内压力性损伤1例、CVC非计划拔管1例、胃造瘘非计划拔管1例、给药错误1例。汇报人通过PPT的形式还原了事件发生、处理全过程，使用鱼骨图等管理工具多维度、深层次剖析事件发生原因，针对问题根源实施有效整改措施，并持续追踪事件整改情况，从事件中总结经验教训，强化科室薄弱环节的管理。

汇报现场

每例事件汇报结束后，各专科护士长及高年资护士积极点评发言。大家立足各自专业领域，对护理措施与安全管理环节提出了更全面的改进建议。针对本例器械相关压力性损伤，有人指出护理视角不应局限于管路固定本身，更须关注受压局部皮肤状况、组织灌注等，以患者为中心，重视管路携带者的舒适度与身心体验。在分析CVC非计划拔管案例时，护士长强调除规范固定外，人力资源的能级搭配与科学排班是预防此类事件的重要基础。对于镇静镇痛患者，必须加强意识状态的动态评估，落实预见性护理措施。关于胃造瘘管非计划拔管事件，尽管存在耗材因素，但重症医学科以此为契机，组织开展了专科导管管理学习，重新梳理管路固定、观察、维护及交接班重点，参会人员受益匪浅。最后，给药错误事件的讨论直击安全管理的核心环节。该案例反映出，在繁忙的临床环境下，“三查八对”等核心制度易被干扰、执行走样，同时暴露了治疗室管理、药品存取流程等方面存在薄弱之处。

讨论结束，万学亮护士长聚焦上一季度高频发生的标本送检错误事件，开展了极具针对性的精准培训。她系统梳理了从标本采集、科室流转到送达目标实验室的全流程，明确责任主体、交接节点与配送方式，为各临床科室提供了清晰指引。紧接着，她对2026年新修订的护理不良事件质控评分标准与表单进行解读，为下一步护理不良事件管理的科学化与同质化奠定了基础。

万学亮护士长进行专项培训

会议最后，紧扣护理质量管理的核心抓手——护理敏感指标，孟飞护士长开展了专项培训。她系统讲解了敏感指标数据的收集与上报，重点解析了甘肃省护理质量平台新增指标的内涵与临床意义。本次培训强化了信息上报员的专业能力，为持续、精准地监测护理质量、驱动闭环改进提供了坚实的数据支撑与行动方向。

孟飞护士长培训敏感指标

一例之思，众智之合。本次会议像一面镜子，照出了我们协作中的缝隙；更像一座熔炉，将各科室的智慧与责任心熔铸成更坚实的整体。最好的安全“警钟”，是永不停歇的改进脚步，最牢固的“根基”，是深入人心的共治文化。当每一个科室都成为安全网络的主动构建者，患者获得的将不仅是一份保障，更是我们倾注于专业中的温度与承诺。前行之路，同心共济，未来可期！