CT引导下骶尾部脊索瘤直肠间隙隔离水凝胶植入辅助重离子放疗技术

CT引导下骶尾部脊索瘤直肠间隙隔离水凝胶植入辅助重离子放疗技术

脊索瘤起源于胚胎残留的脊索组织，骶尾部占全部脊索瘤的一半以上。具有局部侵袭性，早期症状隐匿的特点，增大后压迫马尾神经导致便秘、排尿困难。脊索瘤对光子放疗相对抗拒，常需高剂量放疗（质子/碳离子剂量常达60-74 Gy(RBE)）才能控制。骶尾部病灶紧邻直肠前壁，部分病例肿瘤与直肠共壁甚至包绕肠管。直肠耐受剂量远低于肿瘤根治剂量，超限将导致放射性直肠炎、出血、穿孔。降低肠管周围肿瘤照射剂量肿瘤有可能复发。为了在骶尾部脊索瘤给予根治剂量放疗的同时保护直肠，我们给大家介绍CT引导下骶尾部肿瘤直肠间隙隔离水凝胶植入辅助重离子放疗技术。

放疗前在病灶与直肠之间植入可吸收组织隔离材料，以物理方式拉开安全距离。组织隔离水凝胶主要成分为聚乙二醇（PEG）水凝胶，是一种可吸收的生物材料，注射前为液态前体，注入目标间隙后10秒内吸水膨胀、原位固化；具有3个月内保持形态稳定、6个月基本吸收、9个月完全吸收经尿液自然排出，无长期残留的特点。优势为物理推开直肠前壁约1–2 cm，显著降低直肠受照高剂量体积（V70等），从而减少放射性直肠炎、出血、便急等并发症。

我院与北京大学第三医院放疗科合作开展国内首例CT引导下骶尾部脊索瘤直肠间隙隔离水凝胶植入辅助重离子放疗

骶尾部脊索瘤盆腔MRI及CT示骶4-尾1椎体骨质破坏并周围软组织肿块，病灶与直肠后壁紧贴，直肠明显扩张积气，肠壁因气体膨胀而进一步变薄，与肿瘤之间的自然间隙几乎消失。经过王俊杰教授查房会诊后，由郭福新教授主导实施、李小军主任医师和芦静副主任配合完成CT引导下直肠间隙组织隔离胶植入手术。【病例提供医生：申娅媚】

植入前影像

图1 植入隔离胶前，病灶紧贴直肠后壁，直肠积气严重（红色箭头：骶尾部病灶，绿色箭头：直肠）

CT引导下经皮穿刺直肠间隙置入隔离水凝胶，物理隔开病灶与直肠，确保病灶照射剂量的同时降低直肠受量

图2 CT引导下直肠间隙隔离水凝胶植入

隔离胶植入前后影像学对比

图3 植入隔离胶前后影像学对比：隔离胶将直肠前壁向前推移约8.9mm，建立了稳定的物理隔离屏障（红色箭头：骶尾部病灶，绿色箭头：直肠，黄色箭头：水凝胶）

直肠受照剂量前后对比

植入水凝胶隔离层后，我们重新制定了碳离子放疗计划。本例植入前后直肠剂量核心数据变化：

直肠Dmax：67 Gy(RBE) → 25Gy(RBE)，降幅42 Gy(RBE)，从超限危险区降至安全范围以内。

直肠V70：约8% → 约0%，高剂量照射体积消除，放射性直肠炎风险显著降低。

直肠V60：10 mL → <1 mL，满足临床耐受标准（V60 < 1 mL）。

肿瘤处方剂量：隔离后安全给予70.4Gy(RBE)碳离子放疗，达到脊索瘤根治剂量要求。

既往植入隔离材料的方式有哪些

开放手术置片：最早的植入方式，切开腹部或会阴，直视下暴露骶前间隙，手工放置隔离物。弊端是创伤大、住院时间长、费用高、感染和出血风险高。

腹腔镜置片：通过腹腔镜下置入可吸收片并缝合固定。创伤较开放手术小，弊端是仍需全身麻醉、需外科团队配合、费用较高；面对巨大肿瘤时操作仍很困难。

手术放置止血纱垫：在手术中将可吸收止血纱垫塞入肿瘤和肠管之间的间隙。弊端是厚度不均匀、吸收速度难以预测、缺乏统一操作标准。纱垫只能一次置入，置入后需要当天取出，存在手术创伤。

经会阴水凝胶注射：在超声引导下经会阴穿刺将水凝胶注入直肠前方间隙。但超声对骶前深部结构的显影能力有限，穿刺路径长，凝胶容易偏向一侧，难以保证全程均匀覆盖。

CT引导下植入隔离胶的优势

精准：看得见的针尖和凝胶 CT实时断层成像，可以清晰分辨骶骨、肿瘤边界、直肠壁、血管和神经。针尖位置精确到毫米级，整个穿刺路径全程可视。注射过程中实时观察凝胶的扩散形态，确保隔离层均匀覆盖瘤-肠接触面，不留死角。术后即刻做CT确认凝胶位置、隔离厚度、有无直肠壁浸润或针道血肿，发现问题可当场处理。

微创：小针孔替代大切口  CT引导采用经皮穿刺方式，无需切开、无需全身麻醉，患者的恢复速度远快于任何手术置片方式。避免了大切口带来的感染、出血、肠粘连等一系列并发症。对高龄、合并基础疾病多的患者尤其友好。

可控：剂量学验证形成闭环  植入前后各做一次放疗计划对比，通过DVH曲线确认直肠V60、V70和Dmax全部达标后，才正式启动放疗。不是打了就行，而是打了要验证、验证通过才放疗。参考Shiba等的剂量学研究：置入隔离物后，直肠Dmax可从67降至25 Gy(RBE)，降幅约42 Gy(RBE)，使原本因直肠超限而不可放疗的患者获得了安全给予根治剂量的可能。

安全：循证医学证据充分  可吸收水凝胶隔离胶（如SpaceOAR）安全性循证充分，已获FDA、CE、NMPA认证及NICE推荐。前列腺癌III期RCT（222例）显示直肠V70降74%，3年≥2级直肠毒性0% vs 5.7%，且3–6个月自然水解吸收无残留；骶尾部脊索瘤碳离子放疗案例中，术前置入可吸收隔离片使直肠Dmax从67 Gy(RBE)降至45 Gy(RBE)（降幅42 Gy），让原本“不可放疗”的病例获得安全根治剂量，进一步验证其在复杂解剖部位中的安全有效性。

本例的技术启示

CT引导是深部穿刺的“金标准之眼”：本例直肠严重积气、瘤-肠界面不规则，超声引导几乎不可能完成任务。CT的断层成像能力穿透了气体干扰，让术者“看见”了每一毫米的针尖位移和凝胶扩散。

隔离胶让“不可放疗”变为“可放疗”：42 Gy(RBE)的Dmax降幅，不仅仅是数字上的变化，更是从“必然损伤”到“安全可控”的质变。本例的成功证明，即使面对极度困难的解剖关系，只要技术到位，根治性剂量仍可安全送达。

微创价值突出：相比开放手术或腹腔镜，CT引导下经皮穿刺植入仅需局部麻醉、创伤小、副反应轻。对合并基础疾病的中老年患者尤其重要。

剂量学验证不可或缺：植入不等于成功。本例在植入后即刻行CT扫描验证隔离厚度，随后重新制定放疗计划并比对DVH曲线，确认所有直肠剂量参数达标后才启动放疗。这种"植入-验证-计划-放疗"的闭环流程，是确保患者安全的核心保障。

【撰稿：申娅媚 审核：李小军 科室：放疗一科（兰州院区）】

撰稿：申娅媚 李小军

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